Дата, исх. номер	Витебский  областной исполнительный комитет	

ЗАЯВКА 
на участие в конкурсе инвестиционных проектов
 субъектов предпринимательства
для оказания государственной финансовой поддержки 
в виде  возмещения части расходов на выплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга)
1. Изучив  применимые к данному конкурсу нормативные правовые акты, ________________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
в лице  __________________________________________________________
         (наименование должности, Ф.И.О. руководителя)
сообщает о согласии участвовать в конкурсе проектов на условиях, установленных в вышеуказанных документах, и направляет настоящую заявку.
2. Просим предоставить субсидию в соответствии с установленными требованиями и на следующих условиях:
таблица заполняется в случае возмещения части расходов на выплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга), заключенных в белорусских рублях
Номер, дата заключения договора,

срок действия договора,

наименование лизингодателя	Сумма лизинга согласно договора,

рублей	Размер вознаграждения (дохода) лизингодателя, 

рублей	Размер возмещения части вознаграждения (дохода) лизингодателя	Расчет  размера  Субсидии 	
				Период начисления вознаграждения (дохода) лизингодателю согласно договора	Сумма фактической задолженности лизингового платежа
за  период начисления вознаграждения (дохода),

рублей	Размер вознаграждения (дохода) лизингодателя 
за  период начисления вознаграждения  (дохода)

рублей	Сумма
 Субсидии 
за  период начисления вознаграждения (дохода), 

рублей	
			размера вознаграждения (дохода) лизингодателя	процентов годовых (сумма ежемесячного платежа)					

таблица заполняется в случае возмещения части расходов на выплату лизинговых платежей по договорам финансовой аренды (лизинга), заключенных в иностранной валюте
Номер, дата заключения 
договора,

срок действия договора,

наименование лизингодателя	Сумма лизинга согласно договора,

(указать валюту 
	Размер вознаграждения (дохода) лизингодателя, 

(единица измерения)	Размер возмещения части вознаграждения (дохода) лизингодателя	Расчет  размера  Субсидии 	
				Период начисления вознаграждения (дохода) лизингодателю согласно договора	Сумма фактической задолженности по лизингу за  период  начисления вознаграждения (дохода),

дол.  США
(евро, 
рос. руб.)
	Размер вознаграждения (дохода) лизин-годателя  за  период начисления вознаграждения  (дохода),

дол.  США 
(евро, 
рос. руб.)	Сумма  Субсидии
за  период начисления вознаграждения (дохода)	
			размера вознаграждения (дохода) лизингодателя	процентов годовых (сумма ежемесячного платежа)				дол.  США 
(евро, 
рос. руб.)
	рублей	

Наименование проекта	________________________________________________
	
Цель получения лизинга	________________________________________________
	
Стоимость проекта - всего, 
тысяч рублей	
_______________________________________________	
в том числе:		
собственные средства	________________________________________________	
привлеченные средства 
(с указанием источников)	________________________________________________
________________________________________________	
Количество вновь создаваемых рабочих мест, единиц 	________	
Средняя численность работников за 2020 год, человек	________	
Объем выручки от реализации товаров (выполнения работ, оказания услуг) без учета налога на добавленную стоимость за 2020 год, тысяч рублей	
________	
3. Если проект будет принят к субсидированию,  ________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование участника конкурса)
берет на себя обязательство использовать предоставленную субсидию по целевому назначению в соответствии с установленными требованиями, а также условиями договора о предоставлении субсидии.
4. Настоящей заявкой подтверждаем, что:
4.1. в уставном фонде _______________________________________________________________________________
                            (наименование  участника конкурса)
доля участия Республики Беларусь, ее административно-территориальных единиц, иностранных юридических лиц,  иностранных граждан и лиц без гражданства, общественных объединений (за исключением общественных объединений инвалидов), союзов (ассоциаций), фондов, одного или нескольких юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, не превышает 49 процентов (за исключением субъектов инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства); 
4.2. __________________________________________________________________________________________________________________ 
     (наименование  участника конкурса)
не является банком, небанковской кредитно-финансовой организацией, страховой организацией, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
не является участником концессионных договоров (соглашений) о разделе продукции, заключенных с иностранными инвесторами в порядке, определенном законодательством;
не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса, лотерейную деятельность, электронные интерактивные игры, производство и реализацию подакцизных товаров, добычу полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;
не находится в процессе реорганизации, ликвидации (прекращения деятельности), экономической несостоятельности (банкротства);
не имеет задолженности по платежам в бюджет и государственные внебюджетные фонды;
не имеет убытков по итогам фактически отработанного времени в текущем году на дату обращения за оказанием государственной финансовой поддержки.
5. Настоящим гарантируем достоверность представленной в заявке информации и подтверждаем право комитета экономики Витебского  облисполкома, не противоречащее требованию о формировании равных условий для всех участников конкурса проектов, запрашивать у нас информацию, уточняющую представленные в ней сведения.
6. Юридический адрес: _____________________________________________________,
телефон __________________, факс ________________, e-mail ___________________ ,
банковские реквизиты: __________________________________, УНП _____________ .
7. К настоящей заявке прилагаются документы  на _____стр.

Руководитель
(наименование должности)	_____________________      
(подпись)	_____________________      
                             (Ф.И.О.)	
Главный бухгалтер                                                                
	_____________________                                 (подпись)	_____________________      
                             (Ф.И.О.)	
М.П.