Приложение 4
к постановлению
Министерства торговли
Республики Беларусь
20.07.2015 № 21
(в редакции постановления
Министерства торговли
Республики Беларусь
18.08.2016 №   27)

Форма
______________________________________________________________(наименование районного, городского исполнительного
комитета, местной администрации района в г. Минске)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений и (или) дополнений в сведения, включенные в  государственный информационный ресурс «Реестр бытовых услуг Республики  Беларусь», для субъектов, оказывающих бытовые услуги без объекта бытового  обслуживания

1. Полное наименование юридического лица (согласно учредительным документам), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя		
2. Учетный номер плательщика юридического лица, индивидуального предпринимателя		
3. Регистрационный номер в государственном информационном ресурсе «Реестр бытовых услуг Республики Беларусь»		
4. Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя		
5. Сведения об обособленных подразделениях (филиалах, представительствах) юридического лица, оказывающих бытовые услуги	
Наименование	Место нахождения	
		
6. Форма бытового обслуживания	
		
7. Дополнительные информация 1		

8. Виды оказываемых бытовых услуг 2	
Вид бытовых услуг	Код по ОКРБ 007-2012	

9. Режим работы 	
Время работы		
Перерывы (при наличии)		
Выходные дни (при наличии)		
10. Количество работников, непосредственно занятых в оказании бытовых услуг		
11. Дополнительная информация 3		

12. Номера контактных телефонов, номер факса, доменное имя сайта в глобальной компьютерной сети Интернет, адрес электронной почты (при наличии)	
Контактный телефон		
Интернет-сайт	www.		
Электронная почта	e-mail		
13. Сведения о руководителе юридического лица (ином лице, уполномоченном в соответствии с учредительными документами действовать от имени юридического лица)	
Фамилия		
Собственное имя		
Отчество (если таковое имеется)		
Служебный телефон		

В связи с ______________________________________________________
			причины внесения изменений и (или) дополнений в сведения, включенные в  
государственный информационный ресурс «Реестр бытовых услуг Республики  Беларусь»
_____________________________________________________________,
прошу внести изменения и (или) дополнения в сведения государственного информационного ресурса «Реестр бытовых услуг Республики Беларусь».
Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Руководитель юридического лица 
(индивидуальный предприниматель)
или уполномоченное им лицо
____________________________________________________ ____________________
                                                                                                              (подпись)         (инициалы, фамилия)
« ___» _____________ 20 ___г.                                                   М.П. (при наличии)

_____________________________________
1  Указывается дополнительная информация, в том числе уточняющая форму обслуживания (при необходимости).		
2 Указываются виды бытовых услуг, оказываемые в соответствии с перечнем видов бытовых услуг, подлежащих включению в государственный информационный ресурс «Реестр бытовых услуг Республики Беларусь», согласно приложению к Положению о государственном информационном ресурсе «Реестр бытовых услуг Республики Беларусь», утвержденному постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 ноября 2014 г. № 1108 (Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь, 04.12.2014, 5/39773).
3 Дополнительная информация, касающаяся оказываемых бытовых услуг.».